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DÉFI

Sauriez-vous répondre ?

CAS NUMÉRO 10

Michel Pérusse1

Cette chronique lance un défi aux lecteurs de Travail et santé. Sauriez-vous répondre adéquatement aux questions qui suivent cette histoire de cas basée sur des faits réels ? Les réponses des cas précédents se retrouvent sur le site Web de www.travailetsante.net.

Quand Alphonse est entré au travail ce matin-là, il était loin de se douter de l’aventure qui l’attendait. Préposé à l’entretien dans une usine qui fabrique des pièces pour l’industrie automobile, sa journée avait été bien remplie, avec plusieurs bris à réparer, dont certains en urgence, en plus de nombreux entretiens préventifs à effectuer.

À cause du surplus de travail, il a accepté de faire des heures supplémentaires. Il en est déjà à sa troisième heure de temps supplémentaire et il commence à ressentir une fatigue certaine. Il se prépare à quitter quand son patron lui demande s’il accepte d’effectuer une dernière tâche. Comme la tâche en question ne devrait pas prendre plus que quelques minutes, Alphonse accepte de rester encore un peu. La tâche consiste à faire des ajustements sur un bras mécanique. Ce bras mécanique, intégré à un robot à commande numérique, sert à trier des pièces et à les

disposer dans un carrousel de transport. Il s’agit en fait d’un robot tout neuf qui vient d’être récemment installé. Et comme c’est généralement le cas lors de l’installation d’un tel équipement, il y a de nombreux ajustements et réglages à faire, et parfois à recommencer, avant d’atteindre le fonctionnement optimal. Comme de fait, une des séquences  automatiques s’est déréglée et Alphonse doit la réajuster.

Il s’agit du premier équipement de ce type dans l’usine. Par contre, aucune revue de sécurité n’a encore été effectuée et on ne connait pas encore très bien les réactions de l’équipement dans diverses situations. De plus, on n’a pas encore terminé d’élaborer et d’implanter des procédures sécuritaires pour son opération et son entretien. Les employés d’entretien appliquent donc des méthodes sécuritaires au meilleur de leurs connaissances
au moment d’intervenir sur cet équipement.

Les diverses opérations du bras sont déclenchées par des cellules placées à divers endroits sur le convoyeur et sur le bras. Ces cellules sont activées par contact avec du métal et déclenchent ainsi la séquence suivante du processus. Par ailleurs, comme on n’a pas prévu de procédures d’entretien régulier pour les cellules, elles deviennent rapidement encrassées et le contact se fait alors plus difficilement.

La procédure normale pour l’entretien du bras et du convoyeur stipule de couper le courant à la boite électrique, puis de vérifier s’il est bien coupé en appuyant un tournevis sur une cellule. De plus, il y a un œil magique (cellule photoélectrique) qui est censé avertir la machine de la présence d’une personne dans sa zone de travail et désactiver le robot.
On découvrira plus tard que l’œil magique n’est pas assez puissant et qu’il faut le remplacer
par un autre plus sensible. Les préposés à l’entretien ont cependant pris l’habitude de se fier à l’œil magique et de vérifier avec le tournevis si le courant est coupé. Or comme la cellule qu’il vérifie est sale, il n’y a pas de réponse du bras. Il croit donc, à tort,
que le courant est déjà coupé. Il procède sans couper le courant à la boite.

Pendant le travail, il démonte une cellule qui lui échappe des doigts et tombe par terre de l’autre côté du convoyeur. Comme l’installation du robot n’est pas tout à fait terminée, il n’y a pas encore de protecteur qui garde la zone de travail du bras mécanique. Alphonse se penche par-dessus le convoyeur pour tenter de ramasser la cellule défaite. Ce faisant, le petit tournevis dans sa poche entre en contact avec une autre cellule, plus propre celle-là. Le contact se fait, mais à cause de la séquence déréglée, seulement la première partie de la manœuvre est déclenchée. Et comme tout se passe très vite, Alphonse n’a pas le temps de désamorcer la séquence.

En fait, dans un premier temps, le bras mécanique vient agripper Alphonse par le bras, le soulève de terre et s’immobilise en l’air. Il a tout juste le temps de s’agripper au bras mécanique pour éviter d’être violemment projeté. Comme il travaille seul, il reste dans cette fâcheuse position pendant cinq bonnes minutes. En se tortillant, il réussit de peine
et de misère à activer une autre cellule qui déclenche la dernière étape du cycle et qui dépose Alphonse à l’emplacement où se trouve habituellement le carrousel de transport. Il
s’en tire avec plus de peur que de mal et quelques contusions mineures. Mais, il va
se souvenir longtemps de sa ballade de bras mécanique!

QUESTIONS

• Énumérez deux correctifs (à la source ou protection collective) susceptibles d’empêcher
cet accident de se reproduire.
• Nommez une mesure concernant l’inspection (quoi inspecter, par qui, à quelle fréquence, type d’inspection) qui contribuerait à éviter cet accident.
• Est-ce qu’un meilleur entretien préventif aurait pu contribuer à éviter cet accident ? Si oui, comment (quoi entretenir, par qui, à quelle fréquence)?
• Énumérez les cinq premières étapes (en ordre) d’une procédure sécuritaire (pour effectuer cette tâche principale) qui contribuerait à éviter cet accident.
• Est-ce qu’une meilleure communication au rait pu contribuer à éviter cet accident ? Si oui, comment (quoi communiquer, à qui, par quel moyen, comment)?
• Est-ce qu’une meilleure formation aurait pu contribuer à éviter cet accident ? Si oui, comment (quel type de formation, à qui, sur quoi) ?


1 – Michel Pérusse – CONSULTANT ET PROFESSEUR ASSOCIÉ, ÉCOLE DE GESTION, UNIVERSITÉ DE SHERBROOKE [perussem@hotmail.com]